NOHTI-FANTAZIA

V jeseni življenja: Trdovratne okužbe nohtov

Onihomikoze so glivične okužbe nohtov.

Prizadenejo lahko tako nohte rok kot nohte nog in so za vsakogar veliko estetsko breme.

Kljub temu jih ni mogoče obravnavati le kot estetsko težavo.

Značilno za okužbe je, da se razvijajo več let, da so nadvse trdovratne in se rade ponavljajo.

Glivične okužbe so zelo razširjene.

Podatki različnih študij kažejo, da je teh okužb vse več, zaradi njih pa trpi približno 12 odstotkov ljudi.

Nesporno dejstvo je, da s starostjo ta odstotek narašča.

Tako ima po petdesetem letu vsaj 20 odstotkov ljudi onihomikozo, ki je pogosto združena z glivično okužbo kože na stopalih.

Razlogov za okužbo je več, tako kot je tudi gliv, ki povzročajo okužbe nohtov, več vrst.

V razvitem svetu okužbe nohtov na nogah najpogosteje povzročijo tako imenovani dermatofiti, na nohtih rok pa so to običajno kvasovke. Za tovrstne okužbe nismo vsi enako dovzetni.

Pomembno vlogo pri tem, ali se bo oseba okužila ali ne, verjetno igra dednost oziroma genetska nagnjenost k tovrstnim okužbam.

Okužbe so pogostejše pri bolnikih s sladkorno boleznijo in pri starejših ljudeh, predvsem pri tistih, ki imajo bolezni perifernega žilja ali živčevja.

Pojavljajo se tudi pri ljudeh, ki so športno dejavni in pogosto obiskujejo športne objekte, javna kopališča, bazene, savne …

Za okužbe so dovzetnejši tudi imunsko oslabeli ljudje, ne glede na njihovo starost.

Okužba se razvija počasi

Glivična okužba nohtov poteka počasi, lahko tudi več let. Začne se skorajda neopazno in če je ne zdravijo, postopoma napreduje in postane kronična, razlaga doc. dr. Igor Bartenjev, dr. med., specialist dermatovenerolog. Prve spremembe na nohtih so odvisne predvsem od vrste povzročitelja. Prvi znaki okužbe na nohtih rok se praviloma razlikujejo od začetnih sprememb na nohtih nog. Glivične okužbe se na nogah najprej pokažejo na prostem delu nohta. Ta postane motno obarvan, odstopa od podnohtja, postane lahko zadebeljen, krhek in lomljiv. Če okužbe še vedno ne zdravijo, napreduje po nohtu navzgor, vse do zarodnega dela nohtne plošče. Kadar je okužen tudi ta del nohta, so glivice posledično navzoče v vsej nohtni plošči. Noht je v celoti zadebeljen, pridruži se lahko tudi vnetje kože obnohtja. To je običajen potek okužb na nogah, ki jih povzročajo dermatofiti. Poudariti je treba, da podobne spremembe na nohtih nog lahko povzročijo tudi nekatere druge kožne bolezni.
Tudi okužba nohtov na rokah poteka počasi, vendar nekoliko drugače kot na nohtih nog. Okužbe nohtov rok večkrat povzročajo tudi kvasovke; pri teh je proces napredovanja prav nasproten kot na nogah. Okužba se praviloma začne na obnohtju in se od tam širi proti prostemu delu nohta. Značilno za okužbo nohtov rok je, da so zanjo dovzetnejše ženske, predvsem tiste, ki pogosto močijo roke.

Glivična okužba lahko prizadene vse nohte na rokah in na nogah, vendar klinične izkušnje zdravnikov kažejo, da je najpogosteje prizadet nožni palec, eden ali oba. Okužba pogosto več let ostane le na nohtih palcev nog, če ni zdravljena, pa se sčasoma širi na druge nohte.

Glivične okužbe so nalezljive

Glivične okužbe so nalezljive, vendar imajo dobro lastnost, da večinoma ostanejo na koži. V nekaterih primerih, zlasti okužba traja daljši čas in ni zdravljena, se lahko s stopal prenese na druge dele telesa, najpogosteje na kožo dimelj, trupa, dlani in nohtov rok, lahko pa tudi na vse druge predele kože, včasih celo v lasišče. K sreči se okužba ne prenaša na druge organe. Tudi če okužbo zdravijo, obstaja možnost, da se bo ponovila.

Ne le estetska težava

Zaradi onihomikoz ne umremo in z njimi lahko razmeroma mirno živimo vrsto let. Vsekakor pa drži, da nohti in koža ob njih, ki so prizadeti zaradi glivičnih okužb, niso privlačni na pogled in močno motijo zunanji videz. To lahko vpliva tudi na kakovost življenja, ki postane okrnjena. Dolgotrajnejša ko je okužba, večja je okrnjenost kakovosti življenja. Te okužbe lahko povzročijo ljudem tudi številne druge težave. Kadar so nohti zaradi nezdravljene okužbe deformirani, lahko nastopijo bolečine pri hoji, zato je pri starejših ljudeh lahko oteženo gibanje. Okužbe nohtov rok ovirajo opravljanje del, ki zahtevajo večjo ročno spretnost. Poleg tega ne smemo spregledati dejstva, da je pri glivični okužbi nohtov ali obnohtja olajšan vstop drugim mikroorganizmom v telo. Zlasti bakterije lahko povzročijo sekundarne okužbe kože prstov nog, stopala ali večjega dela okončine. To je dokaj pogost zaplet pri bolnikih z nezdravljenimi onihomikozami.

Z leti lahko pride do senzibilizacije

Omeniti je treba še nekaj. Ljudje, ki ne zdravijo glivičnih obolenj nohtov, bi morali vedeti, da po nekaj letih lahko postanejo senzibilizirani na glivice. Te lahko občasno zaidejo v krvni obtok in povzročajo sistemska alergijska vnetja kože. Zato je treba upoštevati, da je onihomikoza bolezen kroničnega poteka, ki lahko povzroči nekatere zaplete in jo je priporočljivo zdraviti. To zlasti velja za bolnike s sladkorno boleznijo in imunsko oslabele bolnike, pri katerih je treba tem okužbam zaradi možnih zapletov posvetiti večjo pozornost.

Zdravljenje vedno od znotraj navzven

Za zdravljenje glivičnih obolenj kože je na voljo kar nekaj zelo učinkovitih zdravil. Žal se pri zdravljenju pogosto dogaja, pravi sogovornik, da ga zdravnik predpiše "na pamet", torej brez predhodnega dokaza povzročitelja, torej vrste glivic. Pravilo pri zdravljenju glivičnih obolenj je, razlaga sogovornik, da pred začetkom zdravljenja dokažemo povzročitelja ali vsaj bolezen. Za uspeh terapije včasih ni pomembna le ugotovitev, ali so glivice navzoče ali ne, temveč jih je treba pustiti določen čas, da se na ustreznem gojišču namnožijo. Šele takrat, ko zdravnik ve, za katere glivice gre, lahko izbere najustreznejšo obliko zdravljenja.

Dokaz v laboratoriju
 
Diagnoze glivičnih obolenj zgolj na osnovi klinične slike skorajda ni možno postaviti. Zdravnik lahko dokaže navzočnost glivic le ob pomoči laboratorijske preiskave. Osnovna preiskava je preprosta, saj zdravnik oziroma laborant s topim instrumentom popraska ali odlušči nekaj celic s površine prizadetega nohta ali kože, v laboratoriju pa na stekelcih, prelitih s kalijevim hidroksidom, ugotovijo navzočnost glivic. Kljub preprostosti to metodo opravlja samo nekaj laboratorijev v Sloveniji. Tako so zdravniki pri predpisovanju zdravil in terapije največkrat prepuščeni lastni presoji in ugibanju, za kateri tip glivic gre. Po oceni doc. Bartenjeva je verjetno manj kot polovica bolezni, ki jih zdravniki zdravijo kot glivična obolenja, tudi v resnici posledica glivične okužbe. Ker glivična obolenja pogosto zdravijo sistemsko, je to zelo pomemben podatek. Neustrezna zdravila in na pamet predpisani antimikotiki namreč nimajo nobenega terapevtskega učinka na okužbo, poleg tega po nepotrebnem obremenjujejo jetra in se lahko vpletejo v presnovo drugih zdravil, če jih bolnik jemlje. Če oseba z glivično okužbo uporablja lokalni antimikotik v obliki pršila, gela, kreme ali mazila, ne pride do tovrstne škode, vendar tudi nima nobenega učinka. Zato je nadvse pomembno, da zdravnik, preden predpiše terapijo, ugotovi, ali sploh gre za glivice in za katero vrsto.

Najprej sistemsko

Pred zdravljenjem nohtov, ki so še posebno trd oreh, je torej treba vedeti, da vse spremembe nohtov niso glivične. Videz prizadetega nohta ali nohtov je lahko zelo podoben, toda če ne gre za glivično okužbo, antimikotik ne bo učinkoval. Žal se v praksi vse prevečkrat dogaja prav to, pravi sogovornik.
Ko je diagnoza potrjena, je treba čim prej začeti z zdravljenjem, ki mora biti podprto vsaj z mikološkim pregledom. Glivične okužbe nohtov ali onihomikoze zdravijo na tri načine: sistemsko, lokalno ali kombinirano. Kot pravi doc. Bartenjev, zdravnik najprej začne s sistemskim zdravilom, razen če pri bolniku obstajajo kontraindikacije. Lokalni antimikotiki, uporabljeni v samostojni terapiji, praviloma niso dovolj učinkoviti, tudi če so ustrezno izbrani. Noben lokalni antimikotik namreč ne more zares dobro prodreti v roževino in ni zmožen uničiti glivic, ki so največkrat kronične. Veliko učinkovitejše je sistemsko zdravljenje, kjer učinkovina zdravila pride do okuženega mesta s krvjo.

Zdravila izbora

Sodobna zdravila izbora za zdravljenje nohtov so:
- Terbinafin je zdravilo novejše generacije in hkrati pri dermatofitskih okužbah zdravilo prvega izbora, saj je zelo učinkovito. Bolnik ga jemlje praviloma tri mesece za glivične okužbe nohtov na nogah, medtem ko je zdravljenje glivičnih okužb nohtov na rokah krajše in traja približno dva meseca. Terbinafin le malo obremenjuje jetra, vseeno pa svetujejo med terapijo kontrolo jetrnih testov.
- Itrakonazol je zdravilo, ki ga zdravnik praviloma predpiše pulzno, kar pomeni, da ga bolnik jemlje najprej en teden, čemur sledi tritedenski premor, in nato nova terapija. Zdravljenje nohtov traja tri mesece. Sogovornik razlaga, da je učinek zdravljenja verjetno nekoliko slabši pri dermatofitskih okužbah nohtov, pri okužbah s kvasovkami pa je dober. Zdravilo se lahko vplete v presnovo drugih zdravil (izstopajo predvsem zdravila za zdravljenje zvišanega krvnega tlaka).
- Flukonazol v Sloveniji včasih uporabijo predvsem za zdravljenje kvasničnih okužb nohtov, v primerih zdravljenja povrhnjih mikoz, ki so v domeni dermatologa, pa ga uporabljajo le redko.
- Griseofulvin je star antimikotik, ki je zelo učinkovit za dermatofite, vendar z več neželenimi učinki, zato ga uporabijo le izjemoma, praviloma če ne dosežejo učinka z drugimi zdravili.
- Ketokonazol je antimikotik, ki so ga pred leti veliko predpisovali, vendar je manj učinkovit pri dermatofitih in ga uporabljajo samo še lokalno.

Dobra plat sodobnih zdravil, ki jih uporabljajo za zdravljenje glivičnih okužb, je, da pri zdravih ljudeh tako rekoč ne povzročajo neželenih učinkov.

Lokalni antimikotiki

Pri lokalnem zdravljenju zdravnik predpiše katero od naslednjih zdravil:
- Terbinafin,
- azolne preparate,
- Amorolfin.

Z leti okužba teže ozdravljiva

Uspeh zdravljenja je odvisen od več dejavnikov. Doc. Bartenjev pravi, da so zdravniki z novo generacijo antimikotikov naredili velik preskok v uspešnosti zdravljenja. Uspeh je najboljši, če se zdravljenje začne v zgodnji fazi razvoja okužbe in če je človek sicer zdrav, brez drugih kroničnih bolezni, zlasti sladkorne bolezni. Če okužba traja več let, je uspešnost zdravljenja, žal, vse manjša. Kaj pa pri ponovitvah okužbe? Lahko bolniki spet posežejo po istih zdravilih in se nadejajo enakega uspeha? Lahko, odgovarja doc. Bartenjev, čeprav drži, da s starostjo bolnika terapija ni več enako uspešna. Pri mladih ljudeh je uspeh večji in bolj zadovoljiv.

S starostjo okužb več

Onihomikoze s starostjo naraščajo. Delno sta za to kriva slabša prekrvavitev in hladnejše noge, saj sta to naravna dejavnika, ki prispevata, da se glivice hitreje namnožijo. Sogovornik razlaga, da je zdravljenje glivičnih okužb na rokah praviloma lažje kot zdravljenje nohtov na nogah. Na njih je najtrdovratnejša okužba nohta na palcu, ki se zdravljenju najbolj "upira". Pomemben podatek pri zdravljenju glivičnih okužb je tudi naslednje: včasih je možna tako imenovana mikološka ozdravitev, kar pomeni, da glivic laboratorijsko ne dokažejo več, videz nohta pa ostane bolezensko spremenjen. To se pogosteje zgodi v primerih, ko je okužba nohtov trajala več let in je nohtna plošča prizadeta do te mere, da na novo zrasli noht ne doseže več nekdanjega zunanjega videza, ampak vedno znova izrašča zadebeljen in obarvan.

Kaj, če se bolnik ne zdravi?

Če se bolnik z onihomikozo ne zdravi, lahko okužba preide z nohta na obnohtje. To velja zlasti za starejše bolnike ter za bolnike z moteno cirkulacijo, pri katerih se lahko razvijejo zapleti (bolečina, gnojenje, vnetje), pozneje pa celulitis, katerega skrajna posledica je lahko celo amputacija prsta.

Smernice so jasne

Slovenski dermatologi se pri zdravljenju opirajo na smernice zdravljenja, ki jasno opredeljujejo standardni algoritem obravnave bolnika z glivično okužbo nohtov. Tako smernice določajo naslednje:

- Zdravnik najprej začne s sistemskim zdravljenjem. Če to zaradi objektivnih dejavnikov ni možno, predpiše lokalno terapijo. Idealno je, če predpiše sistemsko zdravljenje v kombinaciji z lokalnim.
- Pred začetkom zdravljenja najprej ugotovi in potrdi navzočnost glivic.
- Če ugotovi prisotnost kvasovk, mora ugotoviti tudi, ali gre za primarno kvasnično okužbo ali za sekundarno okužbo, saj je ta podatek pomemben pri odločitvi o izboru zdravila. Obstaja namreč realna nevarnost, opozarja doc. Bartenjev, da zdravnik zaradi obilja kvasovk sekundarnega značaja oceni, da gre za kvasnično obolenje in ga bo zdravi kot primarno obolenje, pri čemer zdravljenje ne bo imelo učinka oziroma bo ta manjši, kot če bi ga zdravil z ustreznim zdravilom.
- Zdravnik izbere najprimernejše zdravilo, s katerim uniči povzročitelja glivične okužbe.

Preventiva čez vse

Najbolje je, da glivične okužbe nohtov preprečujemo. Zato sogovornica svetuje, da vsakič, ko obiščemo javno kopališče, bazen ali savno, nosimo plastične natikače. Po rabi prhe ali ko pridemo iz bazena ali savne, noge temeljito obrišemo in osušimo, pri dovzetnejših ljudeh pa nekateri svetujejo tudi rabo posipa ali šampona s protiglivičnim delovanjem. Pomembno je, da nosimo nogavice in čevlje iz naravnih in zračnih snovi ter da imamo vedno suho kožo, ne le na nogah, temveč tudi na rokah. Če veliko močimo roke, je smiselno uporabljati kakovostne zaščitne rokavice, po delu pa si roke umijemo in temeljito osušimo. Previdnost velja tudi za vse, ki imajo veliko opraviti s slaščicami, saj sladkor pospešuje razmnoževanje glivic na koži in nohtih. Nohte strižemo na kratko in pazimo, da ne poškodujemo kožice ob nohtih. Poškodbe nohtov in obnohtja namreč olajšajo vstop glivicam in s tem začetek onihomikoze.

Dejavniki tveganja za glivične okužbe nohtov:

- starost (po 50. letu pojavnost strmo narašča),
- bolezni perifernega žilja ali živčevja,
- sladkorna bolezen,
- poškodbe na stopalih ali koži okoli nohtov,
- imunska oslabelost,
- najbrž podedovana nagnjenost.